最近听一位资深前辈分享理赔个案，发现有不少香港市民投保了医疗保险后，竟然出现同样一次治疗，两家保险公司态度完全不同。
这位客户在私家医生的建议下，到某私家医院的日间诊疗中心进行一次门诊收入，报价8W多港币。
我们这位前辈觉得这个收费似乎有点贵啊！毕竟“门诊手术”，只是需要进行麻醉而已的小手术，不需要住院观察，收费就近10W，担心这样的收费并非“合理及惯常”，于是建议她先给保险公司做个“预先批核”。
这位客户同时有A公司和M公司的计划，她就在A公司申请了预先批核，结果A公司觉得，收费合理，预算批了！
既然A公司认可，那么M公司照理也没问题吧？因为她投保A公司的计划时，选择有自负费用的版本，就想着这部分由M公司的计划来支付，理应没问题，于是安心手术。
手术结束，拿到账单后，客户自然先向M公司理赔。没想到，M公司没有做出足额的理赔，并且在理赔通知书上写上原因：该费用“不属于合理及惯常”！
为什么同样的医生报价单，一家公司会觉得不合理，而另一家觉得OK呢？
这就涉及到医疗保险里一个关键的条款：“合理及惯常”收费。
假如你有香港看病的经验，或许就遇到过，在看私家医生时，护士会问一句：有没有医疗保险？你以为是为了理赔方便，对吧？其实还未必。因为确实存在有些医生，对于有没有保险的收费是可以不同的。
因为在香港并没有对私家医生的收费做出一个监管限定，于是香港市民会戏称，医生收费完全是“海鲜价”，反正你有保险了，又不是病人自己付钱，病人也无所谓啊。
但是，保险公司有所谓呀！因为医生乱开价都能全盘接受，自然会导致理赔金额远超当时设计产品时的预算，甚至于发生亏损的情况，那么结果就是：调高医疗险保费！
这就是目前香港医疗险的现状，所有公司的医疗保险每隔一两年就双位数幅度调高保费。哪家敢把保费设置得便宜，就等着亏钱哭吧！ 如果想通过刁难客户不理赔来应对？那还想不想继续做生意了？
整个医疗险行业就陷入了双输的局面：投保人保费越来越高，于是越想通过理赔把保费“赚回来”，导致保险公司理赔率越来越高，只能无奈加保费...
唯一在偷笑的是谁？你觉得呢？
保监和各家保险公司就决定要严格遵守“合理及惯常”收费。
也就是说，保险公司在评估这个理赔费用是否合理时，会参考：
- 私家医院和医疗机构的收费标准：包括各类手术和治疗的费用。
- 外科医生的收费：根据医生的专业经验和手术难度。
- 索偿数据：过往的索偿记录和数据分析。
- 医院管理局的私家医疗服务收费（包括就同类型的手术的收费）。
特别是最后一项，医管局的私家医疗服务收费，这是公立医院提供私家服务的标准，既然是医管局定的，那么行业就认为应该算是合理的参考。
这个费用可以在医管局的网站上找到：https://www3.ha.org.hk/fnc/Operations.aspx?lang=CHIGB
如果你在香港生活，肯定要配置医疗保险，万一发生理赔，建议你做这样的步骤：
第一，尽可能找该保险公司的“网络医生”，毕竟被保险公司认可的“可信赖医生”，收费也会被认为更合理；
第二，询问医生相关的手术报价，参考一下医管局的网站；
第三，在做手术之前，先向保险公司申请预先批核，看看保险公司认定这个医生报价，是否合理。如果不合理，就换医生。
当然，如果你不介意自己付钱，一味地追求“名医”，有钱当然“你最大”！
如果再不对香港私家医生的收费进行控制，未来恐怕大家都无法承担保费了......
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